Sağlık Bakım Organizasyonu (HMO)
Sağlık Bakım Kuruluşu Nedir?
Sağlık sigortası yaptırması gereken bir kişi, benzersiz özelliklere sahip çeşitli sağlık sigortası sağlayıcıları bulabilir. Sağlık sigortası pazarında popüler olan bir sigorta sağlayıcı türü, bir doktor ağı aracılığıyla kapsama sağlayan bir sigorta yapısı olan bir sağlık bakım organizasyonudur (HMO).
Sağlık bakım kuruluşları (HMO’lar), aylık veya yıllık bir ücret karşılığında sağlık sigortası teminatı sağlar. Bir HMO, üye kapsamını, HMO ile sözleşmeli olan bir doktorlar ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarından oluşan bir ağ aracılığıyla sağlanan tıbbi bakımla sınırlar. Bu sözleşmeler, primlerin geleneksel sağlık sigortasından daha düşük olmasınaizin verir- çünkü sağlık sunucuları, hastaları kendilerine yönlendirmek avantajına sahiptir. Ayrıca HMO üyelerine ek kısıtlamalar da eklerler.
Bir HMO sigorta planı seçip seçmemeye karar verirken, primlerin maliyetini, cepten çıkma maliyetlerini, özel tıbbi bakım için sahip olabileceğiniz tüm gereksinimleri ve kendi birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcınıza sahip olmanın sizin için önemli olup olmadığını dikkate almalısınız.
Temel Çıkarımlar
- Bir sağlık bakım organizasyonu (HMO), aylık veya yıllık bir ücret karşılığında sağlık sigortası teminatı sağlayan bir ağ veya organizasyondur.
- Bir HMO, doktorlar ve HMO ile sözleşmeli olan diğer sağlayıcılar aracılığıyla sağlanan tıbbi bakım kapsamını sınırlayan bir grup sağlık sigortası sağlayıcısından oluşur.
- Bu sözleşmeler, primlerin daha düşük olmasına izin verir – sağlık hizmeti sağlayıcıları, hastaları yönlendirme avantajına sahiptir – ancak aynı zamanda HMO üyelerine ek kısıtlamalar da getirir.
- HMO planları, katılımcıların ilk önce birinci basamak hekimi (PCP) olarak bilinen atanmış bir sağlayıcıdan tıbbi bakım hizmetleri almasını gerektirir.
- Tercih edilen sağlayıcı kuruluşları (PPO’lar) ve hizmet noktası planları (POS), HMO’lara alternatif olan iki tür sağlık bakımı planıdır.
Bir HMO Nasıl Çalışır?
Bir HMO, abonelerine temel ve tamamlayıcı sağlık hizmetleri sağlayan organize bir kamu veya özel kuruluştur. Kuruluş, birinci basamak hekimleri, klinik tesisler ve uzmanlarla sözleşmeler yaparak sağlık sağlayıcıları ağını güvence altına alır. HMO ile sözleşme yapan tıbbi kuruluşlara, HMO’nun abonelerine bir dizi hizmet sunmak için üzerinde anlaşılan bir ücret ödenir. Mutabık kalınan ödeme, bir HMO’nun diğer sağlık sigortası planlarından daha düşük primler sunmasına ve aynı zamanda kendi ağından yüksek kalitede bir bakım sağlamasına olanak tanır.
Bugünkü haliyle HMO, 1973 tarihli Sağlık Bakım Teşkilatı Yasası kapsamında kurulmuştur. Eski Başkan Richard Nixon tarafından kabul edilen Yasa, HMO’ların “üyelerine temel ve tamamlayıcı sağlık hizmetleri sağlamak için örgütlenmiş bir kamu veya özel kuruluş olarak tanımlanmasına açıklık getirmiştir. ” Yasa ayrıca, planların sigortalı bireylere, “bir topluluk derecelendirmesine göre” belirlenen düzenli, sabit primler karşılığında temel sağlık bakımı sağlamasını gerektirmektedir.
HMO Aboneleri için Kurallar
HMO aboneleri, kuruluşun sağlayıcı ağındaki tıbbi hizmetlere erişmek için aylık veya yıllık bir prim öderler, ancak bakımlarını ve hizmetlerini HMO ağı içindeki doktorlardan almakla sınırlıdırlar. Bununla birlikte, acil bakım ve diyaliz dahil olmak üzere bazı ağ dışı hizmetler HMO kapsamında karşılanabilir.
Bir HMO kapsamında sigortalı olanlar, sigortaya hak kazanabilmek için planın ağ alanında yaşamak veya çalışmak zorunda olabilir. Bir abonenin HMO ağ bölgesi dışındayken acil bakım aldığı durumlarda, HMO masrafları karşılayabilir. Ancak, acil olmayan, ağ dışı bakım hizmeti alan HMO aboneleri, bunun için cepten ödeme yapmak zorundadır.
Düşük primlere ek olarak,bir HMO iletipik olarak düşük muafiyetler vardırveya hiç yoktur. Bunun yerine, kuruluşher klinik ziyaret, test veya reçete için ortak ödeme almaktadır. HMO’larda ortak ödemeler tipik olarak düşüktür – genellikle hizmet başına 5 $, 10 $ veya 20 $ – bu nedenle cepten yapılan harcamaları en aza indirirve HMO planlarını aileler ve işverenler için ekonomik hale getirir.
Birinci Basamak Doktorunun Rolü
Sigortalı taraf, bir HMO planı kapsamında yerel sağlık hizmeti sağlayıcıları ağından bir birinci basamak hekimi (PCP) seçmelidir. Bir birinci basamak hekimi, tipik olarak bir bireyin sağlıkla ilgili tüm sorunlar için ilk temas noktasıdır. Bu, sigortalı bir kişinin önce PCP’sinden bir sevk almadan bir uzmanı göremeyeceği anlamına gelir.
Bununla birlikte, tarama mamogramları gibi bazı özel hizmetler, sevk gerektirmez. PCP’lerin genellikle sigortalı üyeleri yönlendirdiği uzmanlar, HMO kapsamı içindedir, bu nedenle hizmetleri, ortak ödemeler yapıldıktan sonra HMO planı kapsamına alınır. Bir birinci basamak hekimi ağdan ayrılırsa, aboneler bilgilendirilir ve HMO planı içinden başka bir PCP seçmeleri gerekir.
HMO ve Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluşu (PPO)
Bir tercih sağlayıcı kuruluş (PPO) sağlık profesyonelleri ve tesisleri azaltılmış oranlarda abone müşterilerine hizmet verdiğimiz bir tıbbi bakım planıdır. PPO tıbbi ve sağlık hizmeti sağlayıcıları, tercih edilen sağlayıcılar olarak adlandırılır.
PPO katılımcıları, ağlarındaki herhangi bir sağlayıcının hizmetlerini kullanmakta özgürdür. Ağ dışı bakım mevcuttur, ancak sigortalıya maliyeti daha fazladır. Bir PPO’nun aksine, HMO planları, katılımcıların atanmış bir sağlayıcıdan sağlık hizmetleri almasını gerektirir. PPO planları genellikle muafiyete sahipken, HMO’lar genellikle yoktur.
Her iki program da uzman hizmetlere izin verir. Bununla birlikte, atanan birinci basamak hekimi, bir HMO planı kapsamında bir uzmana sevk sağlamalıdır. PPO planları en eskisidir ve esneklikleri ve nispeten düşük cepten maliyetler nedeniyle – en popüler yönetilen sağlık bakımı planları olmuştur. Bununla birlikte, planlar sağlayıcı ağlarının boyutunu azalttığı ve maliyetleri kontrol etmek için başka adımlar attığı için bu durum değişiyor.
HMO ile Hizmet Noktası (POS) karşılaştırması
Bir nokta-of-service (POS) planı içerisinde bulunan bir ağa birinci basamak doktoru seçmek ve onlar planı uzmanın hizmetlerini karşılamak istiyorsanız o doktordan tavsiyeleri almak için bir poliçe gerektirir bir HMO gibidir. Bir hizmet noktası planı, yine de ağ dışı hizmetler için kapsama alanı sağlaması açısından bir PPO gibidir, ancak poliçe sahibi bu hizmetler için ağ içi sağlayıcıları kullandıklarından daha fazla ödeme yapmak zorundadır.
Bununla birlikte, bir POS planı, poliçe sahibi birinci basamak hekiminden bir sevk alırsa, bir sevk almamasına kıyasla ağ dışı bir hizmete daha fazla ödeme yapacaktır. Bir POS planının primleri, bir HMO tarafından sunulan düşük primler ile bir PPO’nun yüksek primleri arasında yer alır.
POS planları poliçe sahibinin ortak ödeme yapmasını gerektirir, ancak ağ içi ortak ödemeler genellikle randevu başına yalnızca 10 ila 25 ABD Dolarıdır. POS planlarında ayrıca, PPO’lara göre önemli bir avantaj olan ağ içi hizmetler için indirimler yoktur.
Ayrıca, POS planları ülke çapında kapsama sunar ve bu da sık seyahat eden hastalara fayda sağlar. Bir dezavantaj, ağ dışı muafiyetlerin POS planları için yüksek olma eğiliminde olmasıdır, bu nedenle ağ dışı hizmetleri kullanan hastalar, planın muafiyetine ulaşana kadar tüm bakım maliyetini cepten ödeyeceklerdir. Bununla birlikte, bir POS planının ağ dışı hizmetlerini asla kullanmayan bir hasta, daha düşük primleri nedeniyle muhtemelen bir HMO ile daha iyi durumda olacaktır.
Sık seyahat etmiyorsanız, daha düşük maliyetler nedeniyle hizmet noktası planından ziyade bir HMO ile daha iyi durumda olacaksınız.
HMO’ların Avantajları ve Dezavantajları
Diğer herhangi bir seçenekte olduğu gibi, bir plan seçmeden önce HMO’ların avantajlarını ve dezavantajlarını tartmak önemlidir. Aşağıda programın en yaygın avantaj ve dezavantajlarından bazılarını listeledik.
Avantajları
Bir HMO’ya katılmanın ilk ve en belirgin avantajı düşük maliyettir. Aylık veya yıllık olarak, geleneksel sağlık sigortası türlerinden daha düşük sabit primler ödersiniz. Bu planlar düşük veya sıfır kesintilerle gelme eğilimindedir ve katkı paylarınız genellikle diğer planlardan daha düşüktür. Reçeteniz için cepten çıkma maliyetleriniz de daha düşük olacaktır. Faturalandırma, HMO’ya sahip olanlar için daha az karmaşık olma eğilimindedir.
Ayrıca, sigortacının kendisiyle ilgilenmek zorunda kalma ihtimaliniz de çok yüksektir. Bunun nedeni, tedavinizi ve bakımınızı yönetmekten sorumlu olan bir birinci basamak doktorunuz olması gerektiğidir. Bu profesyonel aynı zamanda sizin adınıza hizmetlerin savunuculuğunu yapacaktır. Bu, sizin için özel hizmetler için yönlendirmeler yapmayı içerir.
Bakım kalitesi genellikle bir HMO ile daha yüksektir. Bunun nedeni, hastaların yıllık muayenehaneye gitmeleri ve erken tedavi görmeleri için teşvik edilmesidir.
Dezavantajları
Bir HMO için ödeme yapıyorsanız, planı nasıl kullanabileceğiniz konusunda kısıtlısınızdır. Birinci basamak bakımınız ve sevkleriniz de dahil olmak üzere sağlık bakımı ihtiyaçlarınızdan sorumlu olacak bir doktor belirlemeniz gerekecektir. Yine de bu doktor ağın bir parçası olmalı. Bu, bölgenizde sözleşmeli doktor olmasa bile, ağın dışında birini görürseniz ortaya çıkan tüm masraflardan sizin sorumlu olduğunuz anlamına gelir.
HMO’nuzun herhangi bir ziyaret için ödeme yapmasını istiyorsanız, herhangi bir uzman için tavsiyeye ihtiyacınız olacak. Bu nedenle, bir romatolog veya bir dermatoloğu ziyaret etmeniz gerekiyorsa, planın ziyaretinizin ücretini karşılaması için, ilk doktorunuz onu görmeden önce bir sevk yapmalıdır. Değilse, tüm maliyetten siz sorumlusunuz.
Acil durumlar gibi belirli tıbbi talepler için karşılamanız gereken çok özel koşullar vardır.Örneğin, neyin acil bir durum oluşturduğuna dair genellikle çok katı tanımlar vardır. Durumunuz yoksa, HMO planı ödeme yapmaz.
Artıları
- Daha düşük primler, düşük veya hiç kesinti yapılmaması ve düşük ortak ödeme dahil olmak üzere cepten maliyetlerinizi düşürün.
- Birinci basamak hekiminiz tedavinizi yönlendirecek ve sizin adınıza savunuculuk yapacaktır.
- Daha yüksek bakım kalitesi.
Eksileri
- Tıp uzmanları plan ağının bir parçası olmalıdır.
- Aile doktorunuzdan sevk almadan bir uzmanı ziyaret edemezsiniz.
- Plan ödeme yapmadan önce acil durumlar belirli koşulları karşılamalıdır.
HMO SSS
HMO Sigortası Nedir?
HMO veya sağlık bakım kuruluşu sigortası, kapsam dahilindeki kişilere aylık veya yıllık ücretler karşılığında sağlık sigortası sağlar. İnsanlar, HMO ağının bir parçası olan doktorları ve diğer sağlayıcıları ziyaret ettiklerinde, diğer sağlık sigortası türlerine göre daha düşük prim öderler.
HMO Örnekleri Nelerdir?
Hemen hemen her büyük sigorta şirketi bir HMO planı sunar.Örneğin, Cigna ve Humana kendi HMO versiyonlarını sağlıyor. Aetna ayrıca bireylere Aetna HMO ve Aetna Yalnızca Sağlık Ağı planı dahil olmak üzere iki seçenek sunar.
Bir HMO ile Sağlık Sigortası Arasındaki Fark Nedir?
Bir HMO kapsamındaki kapsam genellikle oldukça kısıtlayıcıdır ve sigortalı taraflar için daha düşük bir maliyetle gelir. Öte yandan geleneksel sağlık sigortası, daha yüksek primler, daha yüksek indirimler ve daha yüksek katkı payları talep etmektedir. Ancak sağlık sigortası planları çok daha esnektir. Sağlık sigortası olan kişilerin tedavinin ana hatlarını çizmek için bir birinci basamak hekimine ihtiyacı yoktur. Sağlık sigortası, ağ dışı hizmet sağlayıcıların bazı masraflarını da karşılar.
Bir HMO’nun Faydaları Nelerdir?
Başlıca faydalar maliyet ve bakım kalitesidir. HMO planları satın alan kişiler, geleneksel sağlık sigortası türlerine göre daha düşük primlerden yararlanır. Bu, sigortalı tarafların kuruluşla sözleşmeli sağlayıcılardan daha kaliteli bir bakım almasına olanak tanır. HMO’lar tipik olarak düşük muafiyetle gelir veya hiç düşülmez ve yalnızca nispeten düşük katkı payları alır. HMO katılımcılarının ayrıca mamogram gibi özel hizmetler almak için yönlendirmeye ihtiyaçları yoktur.
HMO’ların Neden Kötü Bir İtibarları Var?
HMO’lar kapsamına girenlere yönelik bir dizi kısıtlama vardır, bu yüzden bu planların bu kadar kötü bir itibarı vardır. Örneğin, HMO’lar yalnızca sigortalı tarafların bireyleri kendi ağlarında görmelerine izin verir; bu, bu grup dışındaki herhangi bir doktor veya uzmana yapılacak ziyaretin tam miktarından kendilerinin sorumlu oldukları anlamına gelir. Plan, bireylerin belirli bir bölgede yaşamasını da gerektirebilir, Bu, HMO’nun ağından tıbbi hizmet alan birinin bunun için ödeme yapması gerektiği anlamına gelir. Planlar ayrıca bireylerin, hastaların ihtiyaç duyduğu tedavi türünü belirleyen bir birincil doktor seçmelerini gerektiriyor.
Alt çizgi
Sağlık sigortası, her birey için önemli bir husustur. Doğru planı seçmek, sağlığınız, mali durumunuz ve yaşam kaliteniz dahil olmak üzere kişisel durumunuza bağlıdır. Tercih edilen sağlayıcı kuruluş veya sağlık bakım kuruluşu olarak da bilinen HMO gibi geleneksel sağlık sigortası arasından seçim yapabilirsiniz. HMO, sigortalı kişilere cepten daha düşük maliyetler sağlar, ancak gördüğünüz doktor dahil olmak üzere daha kısıtlayıcı koşullar sağlar. Neyi seçerseniz seçin, planın avantajlarını ve dezavantajlarını tarttığınızdan emin olun.