Medicare ve Medicaid Dolandırıcılığı

Medicare ve Medicaid Dolandırıcılığı nedir?

Medicare ve Medicaid dolandırıcılığı, devlet tarafından finanse edilen sağlık hizmetleri programlarından adil olmayan şekilde yüksek ödemeler almayı amaçlayan yasa dışı uygulamalara atıfta bulunur.

Medicare ve Medicaid Dolandırıcılığını Anlama

Medicare ve Medicaid dolandırıcılığı tıp uzmanları, sağlık hizmetleri tesisleri, hastalar veya program katılımcıları ve bu taraflardan biri gibi davranabilecek dış taraflarca gerçekleştirilebilir.

Birçok Medicare ve Medicaid dolandırıcılığı türü vardır. Yaygın örnekler şunları içerir:

• Hayali faturalama ve kodlama biçiminde, sağlanmayan hizmetler için faturalandırma.
• Ping-ponging olarak bilinen gereksiz testler yapmak veya gereksiz yönlendirmeler yapmak.
• Grup halinde işleme olarak bilinen, genellikle bir paket fiyatı üzerinden ücretlendirilen hizmetler için ayrı ücretlendirme.
• Hastaları kötüye kullanmak veya kötü muamele etmek.
• Dolandırıcılık veya aldatma yoluyla veya varlıkları, geliri veya diğer finansal bilgileri doğru bir şekilde bildirmeyerek hastaların veya onları alan katılımcıların uygun olmadığı faydalar sağlamak.
• Davacının meşru olarak hak sahibi olmadığı tazminat taleplerinde bulunmak.
• Hizmet almaya uygun biri gibi davranarak hizmet almak için kimlik hırsızlığı yapmak.

Medicare ve Medicaid Dolandırıcılığıyla Mücadelenin Zorlukları

Medicare ve Medicaid dolandırıcılığı, bakımı zaten pahalı olan bir sistemde milyarlarca dolarlık bir harcamadır. Bu programları denetleyen departmanlarda, dolandırıcılık belirtilerine karşı izleme faaliyetlerinden sorumlu dahili personel bulunur. Ek olarak, şüpheli iddia modellerini incelemekten sorumlu olan dış denetçiler de vardır.

Potansiyel dolandırıcılıkla ilgili soruşturma ve gözetim sağlayan bu kuruluşlar, 50 eyalette, Columbia Bölgesi, Porto Riko ve ABD Virgin Adaları’nda faaliyet gösteren Medicaid Dolandırıcılık Kontrol Birimleri veya MFCU’ları içerir. Çoğu MFCU, o eyaletteki Başsavcının ofisinin bir parçası olarak çalışır ve bağımsız ve eyaletin Medicaid ofisinden ayrı olmalıdır.

Medicare, kimlik hırsızlığına bağlı sahtekarlığı önlemeye yardımcı olmak amacıyla 2018 baharında yeni bir program uygulamaya koydu. 2018 Nisan ayından itibaren Medicare katılımcıları, katılımcının Sosyal Güvenlik numarası yerine Medicare Numarası içeren yeni kimlik kartları almaya başladı..

Dolandırıcılığın tespiti ve önlenmesi, bu kritik programları denetleyen kişi ve departmanlar için önemli bir önceliktir. Dolandırıcılık ve diğer yasadışı taktikler nedeniyle kaybedilen boşa harcanmış fonlar, gerçekten yardıma ihtiyacı olan katılımcıları desteklemek için kullanılabilecek kaynakları temsil eder.

2020 CARES Yasası

27 Mart 2020’de Başkan Trump, CARES (Koronavirüs Yardımı, Yardım ve Ekonomik Güvenlik) Yasası adı verilen 2 trilyon dolarlık bir koronavirüs acil teşvik paketi imzaladı . Medicare’in COVID-19’dan etkilenenler için tedavi ve hizmetleri kapsama kabiliyetini genişletir. CARES Yasası ayrıca:

• Medicare’in tele sağlık hizmetlerini kapsama esnekliğini artırır.
• Doktor asistanları, hemşire pratisyenleri ve sertifikalı hemşire uzmanları tarafından evde sağlık hizmetleri için Medicare sertifikasyonunu yetkilendirir.
• COVID-19 ile ilgili hastanede kalışlar ve dayanıklı tıbbi ekipman için Medicare ödemelerini artırır.

Medicaid için CARES Yasası, genişlemeyen durumların, eyalet genişlemeyi seçmiş olsaydı Medicaid için kalifiye olacak sigortasız yetişkinler için COVID-19 ile ilgili hizmetleri kapsayacak şekilde Medicaid programını kullanabileceğini açıklığa kavuşturuyor. Sınırlı Medicaid kapsamına sahip diğer popülasyonlar da bu eyalet seçeneği altında kapsam için uygundur.